Machtiging

Door het invullen van dit formulier verstrekt u Stichting Ramro een machtiging tot  incasso van het door u ingevulde bedrag.

(De met een * gemarkeerde velden moeten verplicht worden ingevuld)

Voornaam: *

Naam: *

Straat: *

Huisnummer: *

Huisnummer toevoeging:

Postcode: *

Woonplaats: *

Email: *

Email (voer uw email adres nogmaals in ter verificatie): *

Ingangsdatum van uw donatie: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec

Jaar20102011201220132014201520162017201820192020

Beëindigingsdatum (datum, waarop uw machtiging wordt beëindigd):

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec

Jaar201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027202820292030

Bankrekeningnummer, waarvan uw donatie mag worden afgeschreven: *

Bedrag: * € 

Soort donatie (slechts 1 keuze mogelijk): * - Select -eenmaligper maandper jaar

Bestedingsdoel (meerdere keuzes mogelijk):

biogas

toiletten

rookvrije kooktoestellen (ICS)

scholen

geen voorkeur

Geef a.u.b. aan of u onze email nieuwsbrieven wil (blijven) ontvangen: *

ja

nee

CAPTCHA

Vul onderstaande anti spam test in. Onze excuses voor het ongemak.

What code is in the image?: *

Enter the characters shown in the image.